耳朵和眼睛的秘密（二）
——各半规管耳石对应眼震的由来
多数耳石症患者临床症状特点鲜明，根据第一篇（眩晕之谜---患者篇）所提特征，不难诊断。
但是作为医生来说，总想问个为什么？人每侧有三个半规管，为什么耳石脱落会引起眼球震颤？为什么前、后、水平半规管耳石引起的眼震类型不同呢？从耳石脱落到半规管内，再到引起眼震，这中间究竟发生了什么？为此我查了相关资料，神经通路能解释的通才可以说服自己眼震的来由。
思路分析--需要掌握的内容：眼睛的肌肉分配（眼外肌）及收缩后的眼动方向；眼动相关核团和所支配的眼外肌之间的联系；桥脑侧视中枢接收和发出的纤维联系；内侧纵束的定义及和前庭神经核团的联络；不同半规管受刺激体位及兴奋后与眼外肌的通路
*眼外肌图**眼外肌的主要作用和次要作用*
肌肉名称
主要作用
第二作用
第三作用
内直肌
内收
无
无
外直肌
外展
无
无
上直肌
上转
内旋
内转
下直肌
下转
外旋
内转
上斜肌
内旋
下转
外转
下斜肌
外旋
上转
外转
表一*眼动核团对应的眼外肌*
动眼神经核Ⅲ
内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌
滑车神经核Ⅳ
上斜肌
外展神经核Ⅵ
外直肌
*共轭运动*
当人的两眼看东西时，一只眼活动，另一只眼也一定伴随同一方向活动，两眼像一个器官一样紧密地联系进行正常的运动，称此为共轭运动。这表现出两眼球间的运动存在着高度协调，这是基于支配各体侧的动眼肌的动眼中枢（哺乳类在中脑）相互连络所致(见下图)
*前庭眼反射（VOR）*
前庭眼反射使视线在头部运动时保持空间上的稳定。因此，它利用头部旋转的信息来驱动双眼在反方向等量的运动。为了完成这一过程，每个半规管会将其兴奋状态投射到一对眼外肌(每只眼1条)，将其抑制状态投射到与前一对眼外肌相应的一对拮抗肌。被半规管最大程度激活的肌肉所在位置与半规管平面基本一致
要理解此类激活的作用，需要了解每一条眼外肌的牵拉方向。水平直肌很简单：外直肌使眼球外展(外转)，内直肌使眼球内收（内转）。垂直直肌和斜肌更为复杂：它们对眼球均有第一、第二和第三作用(表一)。可以将这些肌肉的牵拉路线想象为与垂直半规管平面大致对应。在牵拉路线保持大致不变时，牵拉对眼球的作用部分取决于当时眼球是外展还是内收。
提到前庭眼反射通路就必须要掌握两个知识点：脑桥侧视中枢和内侧纵束
*脑桥侧视中枢(PPRF)*
脑桥侧视中枢：位于外展神经核附近的脑桥旁中线网状结构（又称副外展神经核），发出的纤维至同侧外展神经核，并经内侧纵束至对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视。
*内侧纵束（MLF）*
内侧纵束在脊髓位于脊髓前束的后部，在脊髓主要由下行纤维组成。此束纤维始自前庭内侧核、网状结构、上丘、中介核、连合核等，在脑干由上、下行纤维组成，内侧纵束是由前庭神经核向中线两侧发出纤维，然后沿第四脑室底深方中线两侧纵行排列的上下行复合纤维束，向上可止于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经核，向下可至副神经核和颈髓前角。参与完成各种神经传导通路。
下面分别画图解析不同半规管受刺激后的VOR通路:以右侧水平半规管后臂管耳石、右后半规管管耳石（非嵴帽型）、右前半规管管耳石为例。
☆注意事项：参考上述前庭眼反射通路，可知兴奋一侧眼外肌，其对侧的同一条眼外肌是被抑制的，故而神经传导通路必然一侧兴奋，另一侧抑制，但画图时考虑到画面的简易易懂，重点突出兴奋通路，便没有画出对应的抑制通路。兴奋通路懂了，抑制通路理解起来便不难了。
右侧水平半规管后臂耳石诱发因素：通常右侧卧位或者平卧后右侧翻身，耳石活动产生向壶腹嵴运动，导致静毛偏向动毛，产生兴奋性刺激。
*右侧水平半规管前庭眼动通路*
结论：右侧水平半规管后臂耳石:在右侧卧位壶腹嵴受刺激后，产生快相向右（相对于患者自己的方向）的眼震，其中慢相为兴奋的眼外肌真实活动方向，快相为中枢纠正方向坐位
右后半规管耳石诱发因：坐位，头向患侧旋转45度时，耳石靠近后半规管壶腹嵴，位于后半规管的下方。在后仰至头低位时，耳石向后半规管的中部运动，耳石的运动引起管内淋巴流离壶腹，壶腹嵴帽偏离椭圆囊。对后半规管而言，这是兴奋性刺激
*右后半规管耳石前庭眼动通路*
结论：右侧后半规管管耳石时，右侧后卧位壶腹嵴受刺激后产生逆时针方向的眼震（相对于检查者的角度）
右前半规管耳石诱发因:坐位，耳石多靠近上半规管壶腹嵴，头向一侧旋转45度或保持正中不变，在后仰至头低位时，耳石向上半规管的中部运动，耳石的运动引起管内淋巴流离壶腹，壶腹嵴帽偏离椭圆囊。对上半规管而言，这是兴奋性刺激，产生的眼震为下跳性眼震，可伴旋转成份
*右前半规管耳石前庭眼动通路*
结论：右侧前半规管管耳石时，头左转45度悬头壶腹嵴受刺激后产生下跳，逆时针方向的眼震（相对于检查者的方向）
参考文献：
1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会．良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估（２００６年，贵阳）［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００７，４２（３）：１６３１６４．
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3.孟昭进，张建新，倪志军，等．上半规管良性阵发性位置性眩晕诱发试验的研究［Ｊ］．中国耳鼻咽喉头颈外科，２０１４，２１（４）：２０１２０４．
4.Duus神经系统疾病定位诊断学
5.DIXMR,HALLPIKECSThepathology,symptomatologyanddiagnosisofcertain
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